Las compañías de seguros y su negativa a pagar por daños y perjuicios que sufren sus asegurados por los contratos con letra pequeña

Hoy en día este tema constituye uno de los temas que más controversia provoca ante los tribunales, en cualquier país del mundo. En muchas ocasiones, las compañías con las que se contratan seguros privados, bien sean de salud, de trabajo, etcétera, cuando les llegan demandas por no atender a pacientes clientes de sus clínicas privadas y que han sufrido un accidente de cualquier tipo, o que necesitan con urgencia un transplante, también de cualquier tipo, o cualquier otro tipo de atención, se niegan a dar esos tratamientos, incluso cuando se está a tiempo de remediar un mal mayor, o de que el paciente pueda mejorar.

Como destaca la página web de palenciaplaza.com, los seguros de salud, como es sabido, se pueden prestar bajo dos modalidades muy diferenciadas: el seguro de enfermedad y el de asistencia sanitaria. En ambos el riesgo asegurado es el mismo, la enfermedad, pero la prestación comprometida difiere sustancialmente. 

El primero, conocido también entre el público como seguro de reembolso, consiste en el abono por parte de la aseguradora de una cantidad cuando se produce la enfermedad del asegurado. Generalmente la aseguradora reembolsa, de ahí la anterior denominación, un porcentaje de los gastos pagados por el asegurado al profesional o al hospital que les haya atendido. Por consiguiente, el asegurado puede elegir libremente el servicio sanitario que desee. No hay vínculo con la aseguradora, quien se limita a costear un porcentaje del precio satisfecho por el cliente. Esta ausencia de relación jurídica entre la aseguradora y el prestador del servicio tiene como consecuencia en sede de responsabilidad, que si se produce algún tipo de negligencia médica, la compañía aseguradora quedará completamente al margen de la misma. Dado que ha sido el asegurado quien eligió libremente al médico, solo éste último ha de responder de sus actos frente al cliente. La aseguradora solo le reintegra un dinero sin participar en la prestación del servicio.

El problema presenta otros contornos bien diferentes cuando se trata de un seguro de asistencia sanitaria, que es además el tipo de contrato más extendida en el mercado. En esta modalidad el asegurador se compromete a la prestación del servicio de asistencia sanitaria frente a sus asegurados. Esta obligación contractual la puede desarrollar de dos modos: bien directamente a través de profesionales que están en la plantilla de las aseguradoras o de sus hospitales o bien a través de profesionales u hospitales con los que previamente ha acordado un precio a cambio de la atención de sus clientes. Si es la aseguradora la que presta la asistencia sanitaria mediante sus propios medios, su responsabilidad es evidente. El asegurador es el único responsable de la organización de la asistencia sanitaria y debe responder.

La cuestión, empero, no ha sido tan pacífica cuando los médicos forman parte del cuadro médico de la póliza, pero son externos a la aseguradora. Los médicos y profesionales son independientes frente a la aseguradora. Solo existe un contrato en el cuál se pacta un precio a cambio de atender a los clientes de la aseguradora. El asegurador obtiene una rebaja en el precio de la prestación del servicio y el profesional se beneficia de un numeroso grupo de potenciales clientes.

La verdad es que esta manera de actuar de las aseguradoras y de las clínicas de salud privadas ante las demandas de sus clientes, los cuales en muchas ocasiones pagan unos precios altísimos para que se les atienda y se les resuelvan los casos que plantean ante estas aseguradoras, se ven sin protección, y eso que estas aseguradoras, sobre todo las que cuentan con medios médicos de última generación y con los mejores profesionales para el tratamiento de los males de los pacientes, muchas veces se quedan de brazos cruzados viendo cómo el cliente se debilita o incluso llega a morir, cuando se estaba a tiempo de salvarle.

Pero hay suerte de que los tribunales salen a favorecer a las víctimas. Como destaca el periódico Expansión en una noticia de agosto de 2016, “los seguros de salud, como es sabido, se pueden prestar bajo dos modalidades muy diferenciadas: el seguro de enfermedad y el de asistencia sanitaria. En ambos el riesgo asegurado es el mismo, la enfermedad, pero la prestación comprometida difiere sustancialmente.

El primero, conocido también entre el público como seguro de reembolso, consiste en el abono por parte de la aseguradora de una cantidad cuando se produce la enfermedad del asegurado. Generalmente la aseguradora reembolsa, de ahí la anterior denominación, un porcentaje de los gastos pagados por el asegurado al profesional o al hospital que les haya atendido. Por consiguiente, el asegurado puede elegir libremente el servicio sanitario que desee. No hay vínculo con la aseguradora, quien se limita a costear un porcentaje del precio satisfecho por el cliente. Esta ausencia de relación jurídica entre la aseguradora y el prestador del servicio tiene como consecuencia en sede de responsabilidad, que si se produce algún tipo de negligencia médica, la compañía aseguradora quedará completamente al margen de la misma. Dado que ha sido el asegurado quien eligió libremente al médico, solo éste último ha de responder de sus actos frente al cliente. La aseguradora solo le reintegra un dinero sin participar en la prestación del servicio.

El problema presenta otros contornos bien diferentes cuando se trata de un seguro de asistencia sanitaria, que es además el tipo de contrato más extendida en el mercado. En esta modalidad el asegurador se compromete a la prestación del servicio de asistencia sanitaria frente a sus asegurados. Esta obligación contractual la puede desarrollar de dos modos: bien directamente a través de profesionales que están en la plantilla de las aseguradoras o de sus hospitales o bien a través de profesionales u hospitales con los que previamente ha acordado un precio a cambio de la atención de sus clientes. Si es la aseguradora la que presta la asistencia sanitaria mediante sus propios medios, su responsabilidad es evidente. El asegurador es el único responsable de la organización de la asistencia sanitaria y debe responder.

La cuestión, empero, no ha sido tan pacífica cuando los médicos forman parte del cuadro médico de la póliza, pero son externos a la aseguradora. Los médicos y profesionales son independientes frente a la aseguradora. Solo existe un contrato en el cuál se pacta un precio a cambio de atender a los clientes de la aseguradora. El asegurador obtiene una rebaja en el precio de la prestación del servicio y el profesional se beneficia de un numeroso grupo de potenciales clientes”.

Esto demuestra la concienciación de nuestros tribunales de la vulneración que supone por parte de las aseguradoras de no cumplir con los contratos que suscriben con quienes acuden a firmar este tipo de contratos, muchos de los cuales tienen cláusulas adheridas imponiendo condiciones para la actuacion de la clínica en determinadas ocasiones, lo que demuestra que, en muchas ocasiones, estas aseguradoras juegan con la salud de las personas, y hay que recordar aquí que esto constituye la comisión de un conjunto de delitos previstos en nuestro Código penal.

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