Derecho, Política, Sanidad

Las incoherencias del sistema sanitario español y la necesidad de centralizarlo. Introducción

Las competencias en materia de sanidad que recoge el artículo 149 de la Constitución hace ya mucho que pasaron a manos de las Comunidades Autónomas con el objeto de hacer efectiva la ejecución de esta competencia del Estado por las CCAA.

La verdad es que este traspaso fue un error. Sobre todo por el hecho de que se producen incoherencias entre los diversos servicios de salud e impide llevar a cabo la protección sanitaria de los ciudadanos cuando, por razones de trabajo u otro motivo, se tiene que cambiar de residencia.

Hay que señalar que “el Estado tiene competencias exclusivas sobre la sanidad exterior, las bases y coordinación general de la sanidad, la legislación sobre productos farmacéuticos, la legislación básica y el régimen económico de la seguridad social, sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las comunidades autónomas.

A estas competencias se suelen añadir las derivadas del ámbito de la solidaridad intercomunitaria y de la alta inspección. Esta última, es decir, la alta inspección, puede entenderse como la potestad que tiene el Gobierno para velar por la observancia en las comunidades autónomas de la normativa estatal aplicable, así como poder formular los requerimientos procedentes a fin de subsanar las deficiencias que se adviertan 28.

Por bases ha de entenderse, según el TC, los criterios sustantivos que permitan conferir al nuevo sistema sanitario unas características generales y comunes, que sean fundamento de los servicios sanitarios en todo el territorio del Estado, esto es, un mínimo común denominador normativo. En definitiva, desde esta perspectiva de fondo o material, lo básico es aquello que goza en sí mismo de la suficiente trascendencia o importancia para que merezca tal calificativo.

La LGS tiene la condición de norma básica, excepto lo que se refiere al desarrollo de las funciones de inspección: pruebas, investigaciones, exámenes y toma de muestras. Por otro lado, tampoco es básico lo que se refiere a la organización, funcionamiento y gestión de las áreas de salud 29.

La cuestión relativa a la coordinación general, en cuanto a competencia del Estado, ha sido objeto también de numerosas sentencias del TC 30.

Las competencias de las comunidades autónomas son todas aquellas que no corresponden, lógicamente, al Estado. Pueden dichos entes, en consecuencia, dictar normas de desarrollo y complementarias de las leyes básicas del Estado en el ejercicio de las competencias que les atribuyen los correspondientes Estatutos de Autonomía. Por otro lado, son propias de las comunidades autónomas las competencias en materia de ejecución, administración y gestión.

El sistema se completa con las siguientes dos reglas. La primera, establece que las decisiones y actuaciones públicas previstas en la LGS, que no se hayan reservado expresamente al Estado, se entenderán atribuidas a las comunidades autónomas. La segunda, establece que el Derecho estatal será, en todo caso, supletorio del Derecho de las comunidades autónomas”.

Por otro lado, cabe señalar que “el Sistema Nacional de Salud español fue configurado en la Ley General de Sanidad de 1986 como el conjunto de los servicios de salud de las comunidades autónomas, convenientemente coordinados. Este modelo de sistema sanitario, descentralizado, venía a dar respuesta a la nueva organización territorial del Estado, operada por el título octavo de la Constitución.

En 1981, en Cataluña, se produjo el primer traspaso de competencias. Y, sin embargo, en 2001 solo se había transferido el Insalud a siete de las diecisiete comunidades autónomas: además de la pionera Cataluña, a Andalucía, País Vasco, Galicia, Navarra, Comunidad Valenciana y Canarias. Estos territorios habían asumido competencias en materia de Seguridad Social a través de sus respectivos Estatutos de Autonomía.

Entre 1996 y 1999, las restantes diez comunidades modificaron sus estatutos para asumir las competencias y no fue hasta finales de 2000 cuando se planteó la conveniencia y oportunidad de finalizar el proceso de descentralización sanitaria y proceder al traspaso de los medios y servicios del Insalud. 

Rubén Moreno era entonces secretario general de Gestión y Cooperación del Ministerio de Sanidad y presidente del Insalud. Como recuerda, “el presidente Aznar era considerado como más centralista que autonomista en el mundo político. Y, sin embargo, tenía claro que tenían que acabarse las transferencias: fue un encargo suyo personal, al ser una nación con una estructura de comunidades autónomas establecidas por la Constitución. Y, aunque era una labor ingente transferir el antiguo Insalud, que era la mitad de la asistencia sanitaria, hicimos un esfuerzo enorme para hacerlo en un plazo de once meses”.  

Negociación a diez bandas

En ese periodo de tiempo se hubo de negociar con diez presidentes de comunidades autónomas y con cuarenta consejeros. Desde que comenzó el proceso hasta el 10 de diciembre de 2001 se celebraron 99 reuniones de trabajo. 28 fueron ponencias técnicas, 31 grupos coordinadores, 39 grupos de trabajo y una reunión conjunta sobre sistemas de información. “Poca gente pensó en su momento que seríamos capaces. Se hizo y fue la mayor transferencia de competencias que se ha hecho en la historia de España”, recalca Moreno.

En su opinión, los diferentes gobiernos regionales reaccionaron asumiendo las competencias y los sistemas de salud como un patrimonio propio “y no siendo muy conscientes de eran parte de un Sistema Nacional de Salud. Y, según ha ido pasando el tiempo en esta década y media, creo que han sido más conscientes de que los problemas son básicamente los mismos en todas las comunidades autónomas y que es preferible hablar, negociar y tener una posición común, siempre pensando en los ciudadanos y en el sistema. Aunque todavía hay alguna excepción. Pero se llegó a la conclusión que los problemas eran comunes “como el gasto farmacéutico, de personal, de organización de modelos y de financiación en general” y que sería más inteligente tener posturas que pusieran en conjunto soluciones que funcionaran mejor en determinadas comunidades autónomas”.

Para Moreno, el Consejo Interterritorial tenía un papel fundamental que jugar en este ámbito y sus decisiones deberían ser de obligado cumplimiento “y no sujetas a la buena voluntad de las comunidades autónomas de cumplirlas o no. Sin embargo, en la nueva Ley del Sector Público, que entró en vigor en octubre de 2015, se obliga a cumplirlas, con independencia de haber votado a favor o en contra. Por tanto, se ha cerrado el círculo: lo que fue en su momento un Sistema Nacional de Salud, básicamente representado por el Insalud, vuelve a ser “con gestión descentralizada” un verdadero Sistema Nacional de Salud”.

Otro tema que ha sido ampliamente debatido es el de la financiación, que apenas se ha modificado en años, a pesar de los diferentes modelos. “Existen defectos claros, por no decir clarísimos, que perjudican a algunas comunidades autónomas muy concretas, como la Comunidad Valenciana, que probablemente tiene el peor escenario de financiación. Pero estos deben resolverse en el próximo modelo de financiación, que se va a debatir con todas las comunidades”, anuncia.

“Nos queda recorrido todavía hasta que el ciudadano sea tratado de la misma manera esté en la parte del país donde esté, que es lo que espera. Pero creo que los cambios han sido a mejor, si se comparan con cómo estábamos en 2001”, resume Moreno.

Mejora de la salud de la población y rehacer el sistema fiscal

Fernando Lamata fue secretario general de Sanidad entre 2004 y 2005, se muestra positivo con el balance de esta década y media, ya que las estadísticas muestran la mejora de los resultados en salud en este periodo. Como recalca, “si el objetivo del sistema sanitario es contribuir a mejorar la salud de la población, España muestra la EVN más alta de la UE, con más de 83 años. Y, si vemos la evolución desde 2001, comprobamos que se ha producido un aumento de 3,4 años. Es verdad que hay diferencias entre comunidades autónomas, pero son similares a las de 2001. y todas han mejorado. Estos resultados han sido posibles en un modelo fuertemente descentralizado”.

Lamata distingue dos momentos en estos 15 años: hasta la crisis económica y después de la crisis, con el Real Decreto 16/2012. “En el primer periodo que siguió a las transferencias del uno de enero de 2002 hubo un impulso por parte de todas las comunidades autónomas, con estrategias o planes de salud, aumento de recursos y dotaciones, mejora de las condiciones retributivas y mejora de infraestructuras. El gasto sanitario público en relación con el PIB se acercó a la media de la UE-15 y mejoró la calidad de la atención”, repasa.

“En el segundo periodo hemos visto la pérdida de la universalidad, reducción de cobertura, aumento de copagos y reducción de recursos humanos. La valoración del sistema sanitario empeoró y aumentaron los tiempos de espera para la atención asistencial. El gasto sanitario público se redujo y la proporción de gasto sanitario público sobre el total bajó desde el 75 al 69 por ciento. Es verdad que, precisamente por tener transferida la gestión sanitaria, algunas comunidades pudieron amortiguar el impacto de estas políticas. Pero la tendencia no es buena”, lamenta.

Desde su punto de vista, la crisis económica ha puesto de manifiesto que, “si queremos dar estabilidad al Sistema Nacional de Salud, se debe rehacer el sistema fiscal, garantizando el cumplimiento del artículo 31 de la Constitución con un sistema fiscal progresivo y justo. Y, al mismo tiempo, se debe renegociar el acuerdo de financiación, analizando la posibilidad de hacer una transferencia finalista para Sanidad, y / o blindar un gasto sanitario público por habitante similar en todas las comunidades autónomas. En suma: lograr equidad en la recaudación y equidad en la distribución””.

Por tanto, se puede destacar que, a pesar de existir una normativa básica estatal, al ser las Comunidades Autónomas las que llevan a cabo la gestión de esa competencia, se produce una desigualdad en la forma de llevarlo, y no sólo por el hecho de que, dependiendo de la Comunidad Autónoma, se tengan más o menos prestaciones, sino por el hecho de que si has de desplazarte a otra comunidad Autónoma distinta, no se te dan las mismas prestaciones. Esto es lo que se critica en esta entrada, la necesidad de que se devuelva la competencia de Sanidad al Estado para garantizar una Sanidad universal, igual y con las mismas prestaciones, independientemente de dónde se viva, así como una tarjeta sanitaria única”.

Como conclusión de puede decir que la concesión de esta competencia a las CCAA ha sido un craso error y que está competencia debería volver al Estado para un mejor reparto.

FUENTES:

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