Derecho general

Régimen legal de la eutanasia

La eutanasia lleva bastante tiempo dando que hablar, sobre todo en países como España, con falta de regulación, o queriendo hacer una regulación que no beneficia la aplicación de este sistema asistido a la muerte ni da otras salidas, como los cuidados paliativos.

En primer lugar, cabe decir que “el término proviene del griego eu (que significa bueno) y thanatos (muerte). Por lo que etimológicamente significa ‘buena muerte’. Pero desde un punto de vista científico o médico, es mucho más. La eutanasia es el proceso de acelerar la muerte de una persona con una enfermedad incurable para evitar que sufra. En la eutanasia siempre es un equipo médico el que administra los fármacos a la persona que desea morir”.

A esto cabe añadir que “un debate serio sobre el “derecho a una muerte digna” sólo es posible si se hace un uso correcto de las palabras con que se lo construye. La palabra “eutanasia” es la que exige una mayor clarificación terminológica y conceptual, dado el abuso al que ha sido sometida. Hay cinco escenarios relevantes en relación con la toma de decisiones clínicas al final de la vida. Estos cinco escenarios son: eutanasia y suicidio asistido, limitación del esfuerzo terapéutico, rechazo de tratamiento, sedación paliativa y suspensión de atención médica por fallecimiento. Este artículo plantea que sólo el primero carece de acuerdo ético suficiente en la sociedad española y en el centro de la controversia sobre la “muerte digna”. En los otros cuatro escenarios, que no son en ningún caso eutanasia, sí existe ya un amplio grado de acuerdo ético y jurídico que ampara las actuaciones de los profesionales.

La sociedad española, como las de otros países europeos, está actualmente inmersa en un proceso de discusión sobre los contenidos y límites de lo que ha venido a denominarse “muerte digna”. Esta discusión tiene muchos frentes diferentes. Por ejemplo, existe un debate abierto acerca de si puede hablarse o no de la “muerte digna” como un “derecho”, incluso de un derecho humano de tercera generación1. Este debate afecta también a los contenidos concretos de ese presunto derecho. Hay unanimidad en la idea de que uno de ellos es, necesariamente, el derecho a acceder a cuidados paliativos de alta calidad2. Pero existe una enorme confrontación sobre la posibilidad de que otro contenido sea el derecho a escoger libremente el momento y la forma de la propia muerte. Todo ello arrastra automáticamente una polémica acerca de los deberes que en los demás ­profesionales sa nitarios y sistemas de salud sobre todo­ genera el recono cimiento de este derecho. Y por supuesto, acerca de las implicaciones jurídicas ­constitucionales, penales, civiles, administrativas e incluso laborales­ de dicho reconocimiento en función de los contenidos que se le atribuyan. Existe además una gran preocupación en torno a los mecanismos adecuados para garantizar el respeto adecuado al contenido y los límites de su ejercicio y, por lo tanto, para evitar abusos. La discusión afecta también al sentido interno de las profesiones sanitarias, el debate sobre los fines que dan sentido a su actividad y sus implicaciones deontológicas, incluida la posibilidad ejercer la objeción de conciencia. Por supuesto, las morales religiosas son uno de los polos que se han mostrado más activos en este proceso de debate, pero no sólo; la discusión ha entrado de lleno en la arena de los posicionamientos filosóficos, antropológicos, sociológicos, jurídicos y políticos.

Pero una de las grandes dificultades de todos estos debates es la de los términos, la de las palabras y su significado. El mismo término “muerte digna” dista de estar totalmente aclarado. Pero sin duda la palabra más importante de todas, la aparentemente más polisémica y cargada de valor, tanto en un sentido positivo como negativo, es la palabra “eutanasia”. Noticias periodísticas, debates televisados, tertulias de radio, artículos académicos, encuestas de opinión, etc., atribuyen con frecuencia significados completamente diferentes a dicha palabra, con lo que los juicios morales y jurídicos que reflejan suelen ser distintos y, a menudo, contrapuestos. Por lo tanto, parece necesario un importante esfuerzo colectivo por aclarar significados, precisar términos, descalificar usos abusivos de las palabras. Y es que ser precisos con el lenguaje es un requisito imprescindible para garantizar procesos de deliberación moral cuyo resultado tenga sentido para los participantes en él y para los afectados por él. Argumentar en serio, en ética, en derecho, en política, exige un acuerdo mínimo sobre el significado de los términos que se usan. Y en un mundo globalizado y multicultural como el que vivimos, esto parece ser, cada vez más, al mismo tiempo tan urgente como inevitable. Sin ese mínimo metodológico estamos abocados al escenario de la confusión permanente.

Esto es una paradoja interesante para el mundo de la bioética. Esta disciplina nació en Estados Unidos a finales de los años sesenta, en buena medida como reacción al callejón sin salida en el que en aquella época se encontraba la discusión ética, la filosofía moral en el mundo anglosajón. La filosofía analítica había acabado por atrapar a la filosofía moral en un círculo eterno de discusión académica en torno al significado de las palabras, la metaética, y se había abandonado toda pretensión de construir un enfoque normativo de la disciplina, algo que permitiera entender, criticar y transformar el mundo real de los seres humanos. Así, como dice Albert Jonsen, “mientras la filosofía moral se empeñaba con cuestiones metaéticas, el Holocausto, los juicios de Núremberg, Hiroshima y la carrera nuclear, la caza de brujas de McCarthy y los Informes de Kinsey se sucedían, sin que apenas se oyera más que un susurro de los practicantes de la metaética”3. Por eso, la bioética vino a poner en la mesa la urgente necesidad de articular de forma práctica, y no sólo teóricamente, el acelerado desarrollo científico-tecnológico y el respeto a la vida en el planeta, y en su aplicación clínica, la necesidad de adecuar la medicina científica en expansión, con el respeto debido a los seres humanos. Responder a las preguntas sobre qué hacer en casos concretos, más que aclarar el sentido último de los términos, ése era el horizonte de sentido que animó la aparición de la bioética4.

Pero ahora sabemos que la vida moral del ser humano es siempre más compleja e integral que nuestra capacidad racional para encerrarla en una única teoría, en un solo discurso. La experiencia moral es como un gran poliedro con multitud de caras, y para ver cada una de ellas se necesita un enfoque diferente. Todos ellos son necesarios, todos son insuficientes por sí solos, todos son complementarios. Por eso, en estos últimos años la bioética ha redescubierto con fuerza que también necesita alguna forma de análisis lingüístico. No es que se pretenda, como creían los antiguos analíticos y positivistas, que la simple aclaración de los términos acabará por disolver los conflictos morales. Esa sería, de nuevo, una posición unilateral e ingenua. Pero sí parece imprescindible esa labor de clarificación para poder afrontar, en un segundo momento, la construcción de argumentos y la deliberación sobre ellos. De lo contrario, la discusión deviene en torre de Babel, en diálogo fracasado. La polémica en torno a la “muerte digna” pone bien a las claras de manifiesto esta necesidad.

Por eso el objetivo de este trabajo es contribuir a una aclaración lingüística teórica y práctica sobre el significado que, en nuestra opinión, debería darse a determinadas palabras en el debate sobre la “muerte digna”, mejor dicho, sobre el uso apropiado de ellas en contextos prácticos. De forma complementaria, se harán recomendaciones sobre usos inapropiados y sobre términos que, a nuestro entender, deberían ser evitados por confusos. Por último, se señalará el grado de acuerdo ético y jurídico que, en nuestra opinión, se ha logrado ya en España sobre la corrección o incorrección de las actuaciones que cada una de esas palabras describe. Como se verá, a nuestro parecer, una vez que se despejan las polémicas terminológicas, se descubre que los acuerdos éticos y jurídicos son ya mucho más numerosos que los puntos de controversia. Este acuerdo debe entenderse en un sentido general, como la construcción de un espacio de ética civil que establece lo que dentro de una sociedad se entiende, en un momento determinado, como formas de respetar la dignidad de todos los seres humanos, y que por eso es refrendado mediante normas jurídicas que lo protegen. Esto no quiere decir que todos y cada uno de los ciudadanos o profesionales sanitarios españoles lo vean necesariamente así. Puede haber personas que, desde posiciones morales particulares, piensen que las actuaciones aquí etiquetadas como éticas no serían aceptables para ellos, lo que las llevaría a plantear una objeción de conciencia. Tales posiciones son perfectamente legítimas, siempre y cuando se respeten al mismo tiempo los derechos, en el sentido ético y jurídico, de los pacientes afectados.

Las palabras adecuadas para nombrar los casos

Pueden identificarse cinco escenarios como los más relevantes en relación con la toma de decisiones clínicas al final de la vida. En todos ellos el proceso de toma de decisiones clínicas debe realizarse en el marco de la teoría general del consentimiento informado, entendida como toma de decisiones compartidas. Una buena decisión clínica es siempre el fruto de una ponderación cuidadosa de elementos diversos: la indicación, el pronóstico, el horizonte temporal, los deseos del paciente, la opinión de su representante, el contexto familiar, los condicionantes asistenciales o sociales, etc. Lo que plantean los escenarios son situaciones arquetípicas donde hay uno o varios de estos elementos se convierten en los principales, en el hilo conductor del proceso de toma de decisiones, y los demás pasan a un plano secundario, aunque no por ello se deba obviarlos. Los escenarios son: eutanasia y suicidio asistido, limitación del esfuerzo terapéutico, rechazo de tratamiento, sedación paliativa y suspensión de atención médica por fallecimiento. Veamos a continuación cada uno de ellos.

Eutanasia y suicidio asistido

La palabra eutanasia es la reina de la discordia y la confusión en los debates en torno a la muerte digna. Eutanasia es una bella palabra que, como es bien sabido, etimológicamente tan sólo significa buena muerte. Es una constante histórica de las sociedades y culturas humanas el haber buscado modos muy diversos de procurar el “bien morir” a sus miembros5. Por lo tanto, el debate tal y como lo conocemos actualmente arranca, en realidad, cuando la búsqueda de la buena muerte comienza a convertirse en una práctica medicalizada, es decir, como integrante de una función profesional definida, el papel del médico. Y por ello la discusión moderna en torno a este término está profundamente marcada por la crisis general del modelo clásico de ejercicio de dicha función, el modelo paternalista, y por los condicionantes científico-tecnológicos en que se despliega, esto es, la medicina tecnificada6. Es decir, la introducción de la idea de autonomía de las personas para tomar sus propias decisiones y su aplicación al contexto de las decisiones clínicas, y la capacidad creciente de intervención de la medicina en la vida y la muerte de las personas han configurado, durante el siglo xx, un escenario para el debate sobre la “eutanasia” radicalmente nuevo y distinto del de los siglos anteriores.

La complejidad de los matices en torno a la “eutanasia” en la era moderna impulsó el uso de adjetivos para tratar de diferenciar los diferentes tipos de actuaciones “eutanásicas” que los profesionales sanitarios podían realizar. Y cuando los adjetivos resultaron insuficientes, comenzaron a crearse palabras alternativas7-9. En la tabla 1 se recoge una lista de estos adjetivos y neologismos. Todavía hoy en día hay expertos en bioética o en derecho que utilizan esta terminología. La que quizá sigue siendo más utilizada es la distinción entre eutanasia “activa” y “pasiva”. El único neologismo admitido por la Real Academia Española es “distanasia”, que el Diccionario de la Lengua Española define como “tratamiento terapéutico desproporcionado que prolonga la agonía de enfermos desahuciados”.

Pero el resultado de todas esas distinciones y palabras no ha sido más que generar una enorme confusión en los profesionales, los ciudadanos y los medios de comunicación e impedir la progresión real del debate de forma sensata. Por eso, ha llegado el momento de abandonarlas definitivamente. La propia Organización Médica Colegial y la Sociedad Española de Cuidados paliativos ya abogaron por ello en 200210.

En la tabla 2 se recogen algunas de las palabras que se entrecruzan en los debates sobre la eutanasia y que deben ser utilizadas con propiedad. La más importante es la propia palabra eutanasia, de la que debe hacerse un uso restringido para referirse a las actuaciones que:

­ Producen la muerte de los pacientes, es decir, que la causan de forma directa mediante una relación causa-efecto única e inmediata.

­ Se realizan a petición expresa, reiterada en el tiempo, e informada de los pacientes en situación de capacidad.

­ En un contexto de sufrimiento, entendido como “dolor total”, debido a una enfermedad incurable que el paciente experimenta como inaceptable y que no ha podido ser mitigado por otros medios, por ejemplo mediante cuidados paliativos.

­ Son realizadas por profesionales sanitarios que conocen a los pacientes y mantienen con ellos una relación clínica significativa.

Cuando, en este contexto, la actuación del profesional se limita a proporcionar al paciente los medios imprescindibles para que sea él mismo quien se produzca la muerte, se habla de suicidio médicamente asistido o suicidio asistido sin más.

En general, el debate actual circunscribe estas actuaciones a la práctica de los profesionales sanitarios, no de los ciudadanos en general. Es decir, el debate se centra en si puede o no llegar a formar parte de las atribuciones profesionales de los sanitarios realizar este tipo de actuaciones, que buscan el alivio del sufrimiento mediante la producción de la muerte11. En algunos países de nuestro entorno, como Holanda o Bélgica, Luxemburgo, la sociedad, la ciudadanía y los profesionales así lo han asumido12. El suicidio médicamente asistido está también regulado en el estado norteamericano de Oregón, donde la eutanasia sigue siendo delito13. Un caso particular es el de Suiza, donde la eutanasia está penalizada, como en Oregón, pero en cambio puede realizarse tanto suicidio médicamente asistido como auxilio al suicidio, es decir, que no siempre y necesariamente tiene que realizarse en un contexto médico.

Es un requisito imprescindible para hablar de eutanasia que exista una petición expresa y reiterada del paciente. Que no haya consentimiento informado expreso del paciente hace que la actuación del profesional deba ser etiquetada sin más como homicidio. Habitualmente, dado que se realiza en un contexto de sufrimiento intenso, y lo que pretende el profesional es, en última instancia, el alivio de ese sufrimiento, quizá podría añadírsele la atenuante de la “compasión”. Pero en cualquier caso parece que existe acuerdo general en que el homicidio es siempre, en principio, una actuación contraria a la ética, y por supuesto jurídicamente punible según el Código Penal, con o sin atenuantes.

Por ello, las expresiones “eutanasia voluntaria” y “eutanasia involuntaria” son innecesarias y confusas. La eutanasia siempre es, por definición, voluntaria, y la eutanasia involuntaria no es eutanasia, sino homicidio. Lo mismo puede afirmarse de expresiones como “eutanasia directa” o “eutanasia activa”, pues la eutanasia es, por definición, siempre ambas cosas y el problema de las contrarias, “indirecta” o “pasiva”, es que no son eutanasia. Todas estas expresiones, adjetivos y neologismos deberían ser abandonados en aras de la precisión y la claridad.

Por lo tanto, resulta especialmente imprecisa y necesitada de cambio urgente la definición que de eutanasia proporciona el Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española: “Acción u omisión que, para evitar sufrimientos a los pacientes desahuciados, acelera su muerte con su consentimiento o sin él”. También sería conveniente que mejorara la utilización que de la palabra “eutanasia” hace el Catecismo de la Iglesia Católica14 (tabla 3). En la misma línea debería ser revisada la entrada “eutanasia” en Wikipedia, que resulta ambigua por el uso de los calificativos antes comentados15. Asimismo, los programas de eliminación de discapacitados físicos o mentales de la Alemania nazi no deberían ser llamados de “eutanasia”, sino de homicidio o asesinato eugenésico o, si se quiere, dado el intento de exterminación total de todos los pertenecientes a esos grupos humanos, de genocidio eugenésico. Por último, el uso de la palabra “eutanasia” en el mundo de la práctica veterinaria para referirse al sacrificio de animales lesionados, enfermos o viejos es también muy desafortunado y aumenta la confusión de los ciudadanos”.

De todo esto, se puede deducir que el debate no está cerrado y que tampoco existe una única postura sobre el tema. Hay que tener en cuenta que la vida es uno de los valores supremos sobre los que se asienta nuestro ordenamiento jurídico, así como el de la Unión Europea, y está consagrado a nivel internacional por los países democráticos como valor fundamental y humano.

En segundo lugar, y teniendo en cuenta todo lo anterior, cabe destacar que

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