COVID-19, Crisis sanitarias, Derecho, Derecho de la Salud, Derecho Sanitario, Pandemias

¿Qué consecuencias habrá en la combinación de vacunas contra el COVID-19?

Desde casi el inicio de 2021 y con la aparición de las primeras vacunas contra el COVID, se ha planteado la posibilidad de combinar vacuna para avanzar en la vacunación e inmunización de la población contra el SARS-COV-2. Cabe plantearse si esto es buena idea, con la información actual con la que se cuenta a nivel mundial.

En primer lugar, se ha de decir que “la suspensión de la vacunación de COVID-19 con AstraZeneca en España a los menores de 60 años por su posible vinculación con casos raros de trombosis ha dejado en el limbo a millones de personas que esperaban recibir la segunda dosis en las próximas semanas.

Aunque todavía no hay consenso sobre el siguiente paso a seguir, el Ministerio de Sanidad no descarta la combinación de las diferentes vacunas contra el coronavirus. “Las decisiones vienen de los expertos. Un escenario es quedarse con la primera dosis y el otro es administrar otra vacuna como la de Pfizer o Moderna“, ha afirmado el sábado la ministra de Sanidad, Carolina Darias, durante un acto en Canarias, en el que ha pedido “tranquilidad y calma” a las personas afectadas.

Francia, por su parte, ya ha anunciado que pondrá en marcha esta estrategia e inyectará una segunda dosis de Pfizer o Moderna a un total de 533.000 personas, en su mayor parte sanitarios menores de 55 años, que contaban ya con una de AstraZeneca. La Organización Mundial de la Salud, en cambio, se ha desmarcado de dicha táctica al afirmar que aún no hay datos suficientes que permitan recomendarla. Dicha opinión también la comparten los expertos en la materia consultados por RTVE.es, que piden esperar a los resultados clínicos que ya están se están realizando en Reino Unido.

“Por ahora se desconocen los efectos en humanos de combinación de vacunas de COVID, por lo que es recomendable esperar a los resultados de los ensayos clínicos. A nivel teórico puede ser razonable porque la combinación de vacunas se ha aplicado en modelos con animales y, en ocasiones, incluso ha funcionado mejor que con dosis de la misma vacuna, pero es un procedimiento experimental”, advierte la codirectora del Laboratorio de Coronavirus del Centro Nacional de Biotecnología (CSIC) Isabel Sola. 

Una decisión “precipitada” 

La combinación de vacunas anunciada por Francia también es “poco recomendable” para la secretaria de la Sociedad Española de Inmunología, Carmen Cámara, que califica la decisión de “precipitada” y un “error” para la campaña de inmunización, ya que crea “aún más confusión” en la población. 

“Suspender la vacunación de manera tan súbita fue el primer error, ya que la Agencia Europea del Medicamento aseguró que los beneficios de la vacuna eran mayores que los riesgos. Y ahora, combinar las vacunas sin evidencias en humanos es claramente el segundo. Hay que hacer caso a los reguladores y a los expertos”, opina. Además, considera “llamativo” el foco en AstraZeneca cuando otras vacunas y medicamentos “también han notificado efectos secundarios“.

El inmunólogo Alfredo Corell, por su parte, considera “arriesgado experimentar” con la combinación de vacunas para intentar superar un posible efecto secundario de una vacuna, por lo que propone la aplicación de la segunda dosis de AstraZeneca. “Es preferible que se complete la pauta a que se combinen con otras vacunas hasta que se tengan mayores evidencias y se pueda probar con diferentes dosis”, ha dicho.

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) confirmó el pasado miércoles un “posible vínculo” de AstraZeneca con los casos inusuales de coagulación sanguínea reportados en algunas personas que recibieron esta vacuna, aunque estos serían escasos en comparación con el número de inoculacionesLa EMA calculó que los casos reportados en aproximadamente “uno o dos por cada 100.000 vacunaciones”, según un comunicado, y que la mayoría se ha producido en mujeres menores de 60 años. Los científicos, sin embargo, tampoco pudieron concluir que “la edad y el género sean factores específicos para que se produzcan esos efectos secundarios””.

En segundo lugar, se ha de decir que “es posible que mezclar vacunas no solo ayude a evitar los cuellos de botella en el suministro. Algunos científicos sospechan que un par de vacunas diferentes podría funcionar mejor que dos dosis de la misma vacuna.

“Creo que estamos en la antesala de obtener algunos datos interesantes”, señaló Adam Wheatley, un inmunólogo de la Universidad de Melbourne en Australia.

El concepto de combinar las vacunas —a veces llamado estímulo primario heterólogo— no es algo nuevo en esta era de pandemia. Durante décadas, los científicos han investigado esta estrategia con la esperanza de hallar combinaciones muy eficaces contra toda una serie de virus como el de la influenza, el VIH y el del ébola.

Sin embargo, los científicos no obtuvieron muchos resultados de todas esas investigaciones. Era muy fácil demostrar que dos vacunas podrían funcionar bien juntas en un ratón. Pero es muy difícil realizar ensayos clínicos reales con una combinación de vacunas.

“Para que una sola empresa desarrolle dos brazos paralelos de una vacuna se requiere el doble de trabajo y el doble de costos”, comentó Wheatley.

Algunos de los éxitos iniciales de los estímulos primarios heterólogos se obtuvieron cuando se estaban buscando vacunas contra el ébola. Muchos investigadores se enfocaron en introducir al sistema inmunitario una proteína encontrada en la superficie de ese virus.

Insertaron el gen de esa proteína en un virus inocuo diferente. Cuando las personas recibían la inyección de la vacuna, el virus inocuo entraba en sus células; posteriormente, las células leían las instrucciones del gen del virus y producían la proteína de la superficie del virus en serie. El sistema inmunitario se encontraba con la proteína del virus del ébola y fabricaba anticuerpos para combatirlo. Luego esos anticuerpos protegían a las personas vacunadas si se llegaban a contagiar con el virus verdadero.

Este tipo de vacuna, llamada vacuna de vector viral, tenía un gran riesgo: los beneficiarios podrían desarrollar inmunidad al vector viral después de solo la primera dosis. Cuando llegaba la segunda dosis, sus sistemas inmunitarios podían destruir con rapidez el vector viral antes de que dejara su carga útil.

Muchos fabricantes de vacunas decidieron sortear esta posible amenaza al usar diferentes virus para cada dosis. De esa manera, los vectores virales de la segunda dosis serían tan nuevos para el sistema inmunitario como los primeros. En 2017, por ejemplo, los científicos del Centro Nacional de Investigación de Epidemiología y Microbiología Gamaleya en Rusia crearon una vacuna antiébola cuya primera dosis contenía un virus llamado adenovirus. La segunda dosis usaba otro virus llamado virus de la estomatitis vesicular.

Cuando comenzó la pandemia de COVID-19 el año pasado, los investigadores del Centro Gamaleya usaron una estrategia parecida para crear vacunas contra el nuevo coronavirus. La primera dosis usaba el mismo adenovirus que el de su vacuna antiébola, llamado Ad5. La segunda dosis contenía un adenovirus humano diferente, el Ad26. Los investigadores insertaron un gen en ambos virus para fabricar la proteína de la superficie del coronavirus, denominada espiga.

Los estudios revelaron que esta vacuna, ahora conocida como Sputnik V, ofrecía una sólida defensa contra el coronavirus. Los científicos descubrieron en los ensayos clínicos que tenía una eficacia del 91,6 por ciento. Actualmente, la Sputnik V se usa en Rusia y otros 56 países.

En fechas recientes, el Centro Gamaleya sumó esfuerzos con AstraZeneca, la cual fabrica su propia vacuna contra la COVID-19 que consta de dos dosis de un adenovirus de chimpancé llamado ChAdOx1. La semana pasada, esta empresa informó que su vacuna tenía una eficacia del 76 por ciento.

Los equipos de Gamaleya y AstraZeneca quieren ver cuán bien funcionan sus vacunas juntas. Han registrado un par de ensayos clínicos en los que los voluntarios recibirán una dosis del adenovirus ChAdOx1 de AstraZeneca y una dosis del Ad26 de Sputnik V.

Un vocero de AstraZeneca comentó que está en marcha un ensayo en Azerbaiyán y que otro, en Rusia, todavía está en evaluación por parte del Ministerio de Salud de ese país.

Jakob Cramer, director de desarrollo clínico en la Coalición para las Innovaciones en Preparación para Epidemias (CEPI, por su sigla en inglés), una organización para el desarrollo de vacunas, señaló que las vacunas que usan vectores virales no eran las únicas para las que podría servir la combinación. De hecho, otras combinaciones podrían generar una respuesta inmunitaria diferente y más eficaz que las de un solo tipo de vacuna. “En términos de inmunidad, existen varios argumentos a favor de explorar el estímulo primario heterólogo”, comentó Cramer.

Otro tipo de vacuna contra el coronavirus que se está probando contiene la proteína espiga en sí y no instrucciones genéticas para fabricarla. Algunas de las vacunas contienen la proteína completa, otras contienen solo un fragmento de ella. Actualmente, se encuentran en ensayos clínicos 29 vacunas contra la COVID-19 que usan proteínas, aunque ninguna ha sido autorizada todavía.

Wheatley y sus colegas han estado probando las vacunas que usan proteínas en ratones. En una primera dosis, inyectaron la proteína espiga completa a los animales. Para la segunda dosis, solo inyectaron el pico de la espiga, una región conocida como el dominio receptor obligatorio (RBD, por su sigla en inglés).

Wheatley y sus colegas descubrieron que la combinación funcionaba mejor que dos dosis de la espiga o del RBD.

Los científicos sospechan que la primera dosis produce una amplia gama de anticuerpos que pueden pegarse a algunas partes de la extensión de la proteína espiga y que la segunda dosis deja un gran suministro de anticuerpos especialmente potentes en la punta de la espiga. Esa mezcla de anticuerpos hace un mejor trabajo en conjunto para frenar al coronavirus.

“Prácticamente, podemos tomar la inmunidad inicial que se obtuvo de esa vacuna de espiga, y luego concentrarnos en verdad en ese RBD”, dijo Wheatley.

Es posible que otras combinaciones de vacunas aporten beneficios por sí mismas. Algunas vacunas, sobre todo las que usan proteínas, sirven muy bien para generar anticuerpos. Otras, como las de los vectores virales, son mejores para entrenar a las células inmunitarias. Un vector viral seguido de una carga de proteínas podría ofrecer lo mejor de ambos mundos.

John Moore, un experto en virus en el Centro Médico Weill Cornell, advirtió que no hay garantía de que se descubra en los ensayos clínicos algún beneficio de combinar las vacunas. En la búsqueda de una vacuna para el VIH, los científicos intentaron combinar vectores virales y carga de proteínas sin ningún éxito, mencionó Moore. No obstante, comentó, la historia puede resultar diferente para las vacunas contra la COVID-19.

“Me gustaría ver las conclusiones de estos estudios”, señaló. “Hacerlos en el entorno de la covid es totalmente lógico, pero quizás no sea necesario”.

Algunos expertos están investigando las vacunas heterólogas pero no pretenden encontrar una mezcla superior, sino simplemente ofrecer más opciones a los países que están desesperados por vacunar a sus poblaciones. La semana pasada, India detuvo las exportaciones de vacunas a otros países mientras lidiaba con un aumento de casos de la COVID-19. Para los países que contaban con esas vacunas, una alternativa segura para las segundas dosis podría salvar vidas.

Luego de que en enero criticaran al Reino Unido por sugerir que se podían combinar las vacunas, los investigadores de la Universidad de Oxford pusieron en marcha esa idea en una prueba formal. En un ensayo llamado Com-Cov, reclutaron a 830 voluntarios para probar las dos vacunas autorizadas por el gobierno británico: la de adenovirus de AstraZeneca y la de Pfizer-BioNTech.

La vacuna de Pfizer-BioNTech usa una tecnología muy distinta para producir proteínas espiga en el cuerpo. Contiene burbujas diminutas con moléculas genéticas llamadas ARN. Cuando las burbujas se fusionan con las células, estas usan el ARN para fabricar proteínas espiga.

A un grupo de voluntarios le están aplicando una dosis de Pfizer-BioNTech seguida de una de AstraZeneca, mientras que otro las recibirá en el orden inverso. El resto de los voluntarios recibirá la versión normal de dos dosis de la misma vacuna.

Más adelante en este mes, el equipo de Oxford extraerá muestras de sangre de los voluntarios, analizará sus anticuerpos y las células inmunitarias para ver si el estímulo primario heterólogo genera una respuesta inmune más o menos igual de fuerte que las dos dosis de cada una de las vacunas autorizadas.

Si se autorizan más vacunas en el Reino Unido, tal vez el equipo del ensayo Com-Cov las añada a sus pruebas. Matthew Snape, quien lidera este ensayo, espera que no solo sea útil para su propio país, sino para otros que intenten vacunar a sus ciudadanos durante los próximos años.

“Podría resultar que esta flexibilidad realmente se vuelva fundamental en el futuro”, comentó.

Cramer señaló que la CEPI está planeando apoyar más estudios de estímulo primario heterólogo. Existe una gran gama de posibles estudios que realizar. En la actualidad se están usando 13 vacunas contra la COVID-19 a nivel mundial y otras 67 están en ensayos clínicos.

“En la situación actual, es un lujo tener tantas vacunas avanzadas y eficaces”, comentó Wheatley.

A medida que crece el número de vacunas autorizadas, aumentarán las posibles combinaciones que se pueden utilizar. Recientemente, los investigadores de los Institutos Nacionales para el Control de Alimentos y Medicamentos de China ampliaron su investigación sobre los potenciadores primarios heterólogos al probar cuatro vacunas que ya han sido autorizadas o que se encuentran en ensayos clínicos avanzados: se trata de vacunas basadas en adenovirus, proteínas, ARN y coronavirus que se han inactivado con productos químicos.

La primera dosis que los investigadores inyectaron en los ratones era de una vacuna y la segunda de otra. Algunas de las combinaciones hicieron que los animales produjeran respuestas inmunitarias más fuertes que los que recibieron la misma vacuna en ambas dosis.

El hecho de que los científicos realicen más pruebas con otras vacunas dependerá de la voluntad de los fabricantes. “Se requiere que las grandes empresas farmacéuticas actúen en conjunto”, dijo Wheatley”.

En tercer lugar, se ha de indicar que “la posible vinculación con casos raros de trombosis ha obligado a suspender la vacunación de COVID-19 con AstraZeneca en España a los menores de 60 años, lo que traslada a un escenario de incertidumbre a muchas personas que esperaban recibir la segunda dosis en las próximas semanas.

Si bien no se ha tomado una decisión sobre la estrategia que deberá seguirse a partir de ahora, no se ha descartado la posibilidad de combinar vacunas diferentes, es decir, poner una segunda dosis de vacuna distinta a la vacuna de la primera dosis.

Teoría y resultados en animales

La doble dosis complica los planes de inmunización frente a vacunas monodosis, como anuncian otros laboratorios como Johnson & Johnson y su vacuna Janssen, recién llegada a España. No solo porque pudiera paralizarse la administración de una vacuna, algo natural en este primer período de farmacovigilancia en el que nos hallamos, sino porque podrían agotarse las existencias al haberse optado por poner solo primeras dosis esperando nuevas remesas de la misma vacuna.

La capacidad de mezclar y combinar vacunas podría hacer que los programas de vacunación fueran más flexibles, lo que aceleraría el proceso y reduciría el impacto de cualquier interrupción de la cadena de suministro.

Con la paralización de la vacuna AstraZeneca para determinados grupos de edad por el eventual riesgo de sufrir trombos, el Ministerio de Sanidad de España ha optado por una cautela acorde con las recomendaciones actuales de la OMS, que ha manifestado que aún no tenemos datos suficientes para recomendar la combinación de vacunas y que es recomendable esperar a los resultados de los ensayos clínicos.

Teóricamente, en efecto, mezclar vacunas puede ser más eficaz que emplear una misma vacuna en una única dosis. Por ejemplo, las vacunas experimentales contra el VIH a menudo se basan en esta estrategia. De hecho, algunos investigadores también piensan que la combinación de dos vacunas podría fortalecer la respuesta inmunitaria al aprovechar las mejores características de cada una. Los estudios en animales sugieren que es posible una respuesta inmunitaria reforzada. Sin embargo, en lo tocante a las vacunas para combatir el COVID-19 en humanos estamos aún en el terreno de lo teórico. Son necesarios avales experimentales.

Otra opción, en vez de mezclar vacunas, sería limitarnos, por ejemplo, a usar una sola dosis de AstraZeneca, cuya eficacia ya alcanza una tasa del 70 %, y no administrar una segunda dosis. Esta vía no es la más adecuada porque reduce la eficacia, pero también es la más conservadora en lo que respecta a los efectos secundarios indeseados. Ese tiempo de espera también puede ser importante hasta tener más datos sobre la seguridad de mezclar las vacunas.

Los expertos en salud generalmente están de acuerdo en que combinar las vacunas es una estrategia segura a nivel inmunológico, pero los ensayos clínicos deben seguir su curso. En algunos casos se puede esperar algunas semanas a esos resultados, pero hay países que prefieren tomar decisiones frente a su particular situación epidemiológica.

Francia y Alemania, las pioneras

La mayoría de países está esperando los resultados de los ensayos clínicos a propósito de mezclar vacunas antes de tomar una decisión, y otros están posponiéndola porque aún están discutiendo si su particular situación epidemiológica les obliga a adoptar esta estrategia sin disponer aún de todos los datos.

Por su parte, Francia ya ha tomado la decisión de vacunar con una segunda dosis de Pfizer o Moderna (ambas utilizan la tecnología de ARN mensajero) a un total de 533.000 personas que previamente habían recibido una primera dosis de AstraZeneca (de vector viral un adenovirus debilitado). En tal caso, se aconseja un espacio de 12 semanas entre estas primeras y segundas inyecciones en estos casos.

Alemania ha seguido un camino similar. El comité de vacunas alemán, dese el 1 de abril, ha recomendado que las personas menores de 60 años que habían recibido una inyección de AstraZeneca deberían optar por una vacuna diferente para su segunda dosis.

Las autoridades noruegas también están esperando los resultados de un ensayo británico lanzado en febrero para explorar la combinación de dosis de las vacunas Pfizer y AstraZeneca.

China, por su parte, está tomando el camino de mezclar vacunas para aumentar la baja eficacia de las suyas, la de Sinovac y Sinopharm. En marzo, el Departamento de Medicina de la Universidad de Hong Kong anunció que estaba reclutando participantes para un ensayo que combinaría dosis de la vacuna Sinovac y la vacuna Pfizer.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sostienen que no se ha evaluado la seguridad y eficacia de mezclar estas productos. Para estar completamente seguros de que estas mezclas son eficaces y seguras deberemos esperar. Reino Unido empezó un ensayo en febrero que busca específicamente mezclar la vacuna AstraZeneca-Oxford con la inyección Pfizer-BioNtech. No se espera que los hallazgos estén disponibles hasta el verano. Por separado, también se están llevando a cabo ensayos que analizan una combinación de las vacunas AstraZeneca-Oxford y la rusa Sputnik.

En principio, parece que teóricamente no deben esperarse efectos secundarios adversos a la hora de mezclar vacunas. Si los hubiera en algunos casos, se paralizaría la estrategia (recordemos que cada día en el que dejamos de vacunar, mueren personas). La buena noticia, también, es que todas estas vacunas codifican la misma proteína, la proteína S (del inglés “Spike“ o espícula) del SARS-CoV-2, así que todo parece indicar que los resultados serán positivos.

Sea como fuere, cualquier estrategia deberá ser monitorizada día a día, en función de los nuevos datos que nos salgan al paso, para acercarnos cada vez más a la anhelada inmunidad de rebaño”.

De momento se puede ver que, al ser para la mayoría de las personas y países algo nuevo, no hay nada claro, sobre todo por la información tan escasa que se tiene, así como por el hecho de que no se sabe cómo reaccionamos ante esta combinación.

Responder

Por favor, inicia sesión con uno de estos métodos para publicar tu comentario:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s